Gran parte de la razón por la cual mataron a millones de personas con las inyecciones de ARNm fue debido a la falta de información y a la desinformación mediática, además del miedo e hipnosis colectiva en el que cayeron las sociedades, y la ignorancia de políticos, investigadores, y personal de salud, incluyendo médicos. El artículo que hoy resumimos explica que los estudios clínicos y reportes científicos en medicina también están llenos de errores y muchos son de baja calidad.
Enlace al artículo científico, en inglés: "How to survive the medical misinformation mess", por John Ioannidis y colegas. Publicado en línea el 26 de Octubre del 2017, en European Journal of Clinical Investigation, Volume 47, Issue 11, páginas 795 - 802.
El resumen, la transcripción, y la traducción fueron hechas usando herramientas de software de Inteligencia Artificial.
El resume se presenta en la forma de un diálogo entre dos personajes sintéticos que llamaremos Alicia y Beto.
Resumen
Alicia
Entonces, si alguna vez has ido a internet a buscar una respuesta de salud o quizá viste un reportaje sobre algún avance médico, conoces la sensación. Es como intentar beber de una manguera contra incendios.
Beto
Lo es. La cantidad de información médica que hay es simplemente abrumadora.
Alicia
"Abrumadora" es la palabra correcta. Nuestras fuentes para este análisis señalan que solo en PubMed hay más de 17 millones de artículos etiquetados como humanos.
Beto
Y se añaden casi un millón nuevos cada año.
Alicia
Es una cantidad imposible de seguir para cualquiera.
Beto
Exacto. Y el verdadero problema no es solo la cantidad. Es la calidad. O, mejor dicho, la profunda falta de ella.
Alicia
Y de eso es de lo que vamos a hablar hoy.
Beto
Exactamente. Nos adentramos en lo que nuestro material fuente llama "el caos de la desinformación médica". Y esto no trata solo de titulares sensacionalistas en redes sociales. Es algo más profundo.
Alicia
¿Quieres decir que está integrado en el propio sistema?
Beto
Lo está. Se trata de evidencia clínica de baja calidad que está entretejida en los procesos clínicos y en las decisiones que los médicos toman a diario.
Alicia
Y el costo de ese lío, me imagino, debe ser enorme, no solo en dinero, sino en la salud de las personas.
Beto
Lo es. Absolutamente. El desperdicio financiero es simplemente descomunal. Nuestras fuentes estiman que entre el 20 y el 50% de todos los servicios de salud en EE. UU. son inapropiados.
Alicia
Entre el 20 y el 50%. Es un rango enorme, pero aún el extremo bajo es impactante.
Beto
Significa que se desperdician grandes sumas de dinero en cosas que no ayudan. Y, más importante, que los pacientes son perjudicados por intervenciones basadas en evidencia defectuosa.
Alicia
Así que nuestra misión hoy es desentrañar esto.
Beto
Ese es el plan. Vamos a repasar cuatro problemas interconectados que crean este desastre y luego hablaremos de algunos remedios prácticos.
Alicia
Bien. Para comprender realmente el problema, tenemos que empezar en la fuente. Justo al principio. Y el primer problema central es, francamente, bastante preocupante. Es que gran parte de la investigación médica que se publica es simplemente poco fiable.
Beto
O no ofrece ningún beneficio. O no resulta útil para quienes más la necesitan, los clínicos.
Alicia
Creo que la mayoría de la gente asume que cosas como las revisiones sistemáticas, esos grandes meta-análisis, son el estándar de oro. Suenan tan oficiales.
Beto
Sí. Se supone que son el nivel de evidencia más alto. Pero la cuestión es que solo son tan buenos como los estudios que incluyen.
Alicia
Basura entra, basura sale.
Beto
Precisamente. Muchas de estas grandes revisiones son duplicativas. O son imprecisas debido a sesgos en cómo se hicieron o por el reporte selectivo. Todo el sistema de investigación está produciendo una tonelada de datos de baja calidad.
Alicia
Tengo curiosidad, ¿qué tan baja calidad estamos hablando? Uno esperaría que las grandes revistas revisadas por pares tengan un listón bastante alto.
Beto
Uno lo esperaría. Pero las cifras son, bueno, brutales.
Alicia
Vale, cuéntanos.
Beto
Pues una encuesta enorme examinó más de 60,000 estudios. Y de todos esos, apenas un 7% cumplía los criterios de tener métodos de alta calidad y además relevancia clínica real.
Alicia
Solo el 7%. Vaya.
Beto
Es peor. Si filtras todavía más, buscando los que serían aceptables en una revista de medicina basada en la evidencia, menos del 5% pasaban el corte.
Alicia
5%. ¿Quieres decir que el 95% de esa montaña de investigación está hecha de forma deficiente o es básicamente irrelevante para un médico que trata a un paciente?
Beto
Ese es el resumen. El modelo de publicación premia la velocidad y la cantidad por encima de la calidad y la fiabilidad.
Alicia
¿Cuál es la conclusión?
Beto
La conclusión es que arreglar el propio sistema de investigación es un proyecto enorme que llevará décadas. Así que, por ahora, tenemos que centrarnos en mitigar. Tenemos que evitar que la mala evidencia fluya aguas abajo hacia la atención del paciente.
Alicia
De acuerdo, sigamos ese flujo aguas abajo, entonces. Hablemos de los profesionales, los médicos, los farmacéuticos que se supone deben usar esta investigación.
Beto
Y aquí es donde entramos en lo que nuestras fuentes llaman "la brecha clínica". Son realmente dos problemas en uno: falta de conciencia y falta de habilidades.
Alicia
Empecemos por la conciencia.
Beto
Bien, el problema número dos es que la mayoría de los profesionales sanitarios simplemente no son conscientes de lo omnipresente que es el sesgo y la inexactitud en la literatura médica. Razonablemente tienden a confiar en los resúmenes y en los editores de las revistas para hacer el control de calidad.
Alicia
Así que asumen que si está en una revista grande, debe ser sólido. ¿Qué tan equivocada está esa confianza?
Beto
Está dramáticamente equivocada. Mira esto: en un estudio, el personal editorial de revistas examinó 324 estudios que creían que eran ensayos aleatorizados, ya sabes, el estándar de oro. Resultó que 127 de ellos, es decir, el 39%, no eran realmente aleatorizados en absoluto.
Alicia
Así que incluso los guardianes lo están haciendo mal casi el 40% de las veces.
Beto
Exacto. Entonces si ellos no pueden detectar estos fallos básicos, ¿cómo podemos esperar que un clínico ocupado lo haga?
Alicia
Y la mayoría de ellos probablemente solo leen el resumen, ¿verdad, ese pequeño sumario al principio?
Beto
Precisamente. Y el resumen es a menudo donde ocurre la verdadera manipulación. Un análisis encontró que casi la mitad de los resúmenes de ensayos aleatorizados que informaban un beneficio lo implicaban aun cuando los resultados reales no mostraban una diferencia significativa.
Alicia
Lo que nos lleva directamente al problema tres: la falta de habilidades. Incluso si un clínico sospecha que algo anda mal, puede que no tenga las herramientas para averiguarlo.
Beto
Exacto. Hablamos de habilidades de evaluación crítica o habilidades de medicina basada en la evidencia. Y los datos sobre qué tan bien preparados están los clínicos, bueno, no son buenos.
Alicia
¿Qué tan mal?
Beto
En tres pruebas aplicadas a más de 500 médicos y farmacéuticos, el 70% falló un examen simple de evaluación crítica de tres preguntas.
Alicia
El 70% de los profesionales en ejercicio. ¿Qué tipo de preguntas hacían?
Beto
Muy básicas. Por ejemplo, si podían detectar cuando a un estudio le faltaba un grupo de control, o si entendían la diferencia entre riesgo relativo y riesgo absoluto.
Alicia
Ah, esa es importante. Para quien escucha, esa es una distinción clave. El riesgo relativo puede hacer que un medicamento suene increíble.
Beto
Es un truco clásico de marketing.
Alicia
Cierto. Una reducción del 50% del riesgo suena enorme. Pero si tu riesgo era diminuto desde el principio, digamos 0.2%, reducirlo a la mitad solo lo baja a 0.1% — el beneficio absoluto es minúsculo.
Beto
Exactamente. Y fiarse de ese número relativo engañoso es una señal clásica de una mala evaluación crítica. Y esto no es solo académico. Tiene enormes consecuencias en el mundo real.
Alicia
¿Puedes darnos un gran ejemplo de donde esto salió mal?
Beto
El clásico es el Rofecoxib, más conocido como Vioxx.
Alicia
Ah, vale. Me acuerdo.
Beto
Claro. El ensayo original mostró evidencia de un aumento de cuatro veces en el riesgo de infarto en el grupo de Vioxx comparado con el otro fármaco, el Naproxeno.
Alicia
Un riesgo cuatro veces mayor. Eso parece una señal de alarma bastante clara.
Beto
Debió haberlo sido. Pero los investigadores enmarcaron los resultados de una manera muy astuta. Argumentaron que el otro fármaco, el Naproxeno, estaba de alguna forma protegiendo el corazón.
Alicia
Así que en lugar de decir "nuestro fármaco es arriesgado", dijeron "este otro fármaco es sorprendentemente bueno".
Beto
Exacto. Una completa distracción. Y aquí está la falla crítica: los revisores por pares, los editores del New England Journal of Medicine y millones de médicos que lo leyeron, todos compraron ese argumento. Pasaron por alto la evidente señal de peligro que estaba ahí mismo en el resumen.
Alicia
Y esa falta de habilidad crítica hizo que millones de personas tomaran un fármaco que las estaba dañando.
Beto
Sí, durante años, antes de que finalmente se retirara del mercado. Es un ejemplo perfecto de lo que sucede cuando los clínicos no pueden separar la evidencia real de propaganda sofisticada.
Alicia
Esto es lo que me interesa: ¿cómo afecta todo esto — la mala investigación, los clínicos que no se enteran — a ti, el paciente sentado en el consultorio?
Beto
Y eso nos lleva al problema número cuatro. Los pacientes y sus familias simplemente no reciben evidencia relevante, precisa ni orientación con habilidad. Estás constantemente bombardeado con historias incompletas o salvajemente inexactas de los medios, de la publicidad.
Alicia
Que siempre exageran el beneficio y apenas mencionan los daños.
Beto
Siempre. Ahora, el ideal en medicina hoy se llama "decisión compartida", o SDM por sus siglas en inglés ("Shared Decision Making").
Alicia
Correcto. La idea de que el médico y el paciente deciden juntos. ¿Cómo debería verse ese proceso idealmente?
Beto
Idealmente son tres pasos. El clínico comparte la evidencia válida, luego te pregunta por tus valores y preferencias y luego deciden juntos.
Alicia
Y sabemos que cuando se usan herramientas para ayudar ese proceso, en realidad funcionan.
Beto
Seguro que sí. Hubo una gran revisión de 115 ensayos con más de 34.000 pacientes. Encontró que cuando se usaban estas herramientas, la gente comprendía más y tenía expectativas más realistas.
Alicia
¿Y a qué llevó eso?
Beto
Les llevó, en promedio, a tener un 20% más de probabilidades de tomar decisiones más conservadoras.
Alicia
Porque tenían una visión más clara y menos exagerada de los beneficios reales.
Beto
Exactamente. Pero ese es el ideal.
Alicia
Y me imagino que la realidad es distinta. ¿Con qué frecuencia sucede realmente ese proceso de tres pasos?
Beto
Lamentablemente es muy raro. Un estudio sobre consultas ambulatorias encontró una enorme brecha. En el 83% de las veces describieron la decisión que se estaba tomando. Eso está bastante bien. Pero solo discutieron las alternativas en el 14% de las veces. Y hablaron de los riesgos y beneficios reales en solo el 9% de las visitas.
Alicia
¡9%!
Beto
Y esto es lo más chocante: solo comprobaron si el paciente realmente entendía la decisión en el 2% de los casos.
Alicia
Así que las partes más cruciales de la conversación — las alternativas, las consecuencias y que tú las entiendas — casi siempre se omiten.
Beto
Casi siempre. Y esto se agrava por los propios sesgos del clínico. Una revisión halló que los médicos suelen tener expectativas inexactas ellos mismos.
Alicia
¿De qué manera?
Beto
Tienden mucho más a sobreestimar los beneficios de un tratamiento y a subestimar los daños.
Alicia
Así que tienes a un médico que ya cree que un tratamiento es mejor de lo que es, y que luego dedica solo una pequeña fracción de la conversación a hablar de los pros y contras reales. Es una receta para un consentimiento mal informado.
Poniendo todo esto junto, ¿qué significa para arreglar el sistema? Se siente tan sistémico.
Beto
Lo es. Y puesto que revisar todo el ciclo de investigación es una tarea monumental, la solución más inmediata tiene que ser aguas abajo.
Alicia
Es decir, tenemos que centrarnos en las personas que usan la evidencia.
Beto
Exacto. La prioridad número uno tiene que ser que todos los profesionales de la salud dominen las habilidades básicas de evaluación crítica. Tenemos que empezar a pensar que un clínico en el siglo XXI que no puede leer críticamente un estudio está tan poco preparado como uno que no sabe tomar la presión arterial.
Alicia
Y recuerdo que dijiste que estas habilidades tienen una vida media corta. Se desgastan si no las usas.
Beto
Sí. Esto no puede ser un entrenamiento de una sola vez. Tiene que ser continuo y tiene que incluir a todo el mundo. Las revistas deben elevar sus estándares.
Alicia
¿Cómo?
Beto
Exigiendo que los manuscritos incluyan todos los datos necesarios para la evaluación crítica, no solo los resúmenes brillantes. Y la educación necesita cambiar en las facultades de medicina, en las de enfermería y, tan importante como las demás, en las escuelas de periodismo.
Alicia
¿Quién es el que da forma a la comprensión pública de todo esto?
Beto
Ellos. Todos necesitan formación obligatoria en evaluación crítica, epidemiología básica y estadística. Básicamente estamos pidiendo a todos que desarrollen un músculo fuerte para el pensamiento crítico.
Alicia
Pero supongo que hay una trampa.
Beto
La hay. Y es importante. Puede que hayas oído hablar de herramientas como las listas de verificación que se supone ayudan con esto. Y pueden ser útiles. Pero también pueden ser burladas, especialmente por ensayos patrocinados por la industria y muy sofisticados.
Alicia
¿Cómo pasa eso? Si un estudio marca todas las casillas de una lista de verificación, ¿no debería ser bueno?
Beto
No necesariamente. Pueden cumplir todos los requisitos de reporte mientras que el diseño del estudio es fundamentalmente engañoso. Pueden plantear una pregunta científicamente irrelevante o comparar su nuevo fármaco con algo que casi no funciona, solo para que su fármaco parezca mejor.
Alicia
Así que en el papel parece riguroso, pero la conclusión es básicamente inútil.
Beto
Exacto. No hay ninguna lista de verificación, ninguna herramienta automatizada que pueda reemplazar al pensamiento crítico de toda la vida y, para ser francos, una dosis saludable de escepticismo.
Alicia
Hoy hemos visto que este lío de la desinformación médica es un desafío realmente profundo. Es un ciclo, ¿ves? Va de investigación poco fiable a clínicos que no saben o no tienen las habilidades, y termina con pacientes recibiendo información incompleta, sesgada y potencialmente dañina.
Beto
Lo es. Y por eso dominar la evaluación crítica es esencial para todos los implicados en la atención sanitaria.
Alicia
Parece la única forma de romper el ciclo.
Beto
Para ti, como la persona que recibe todo esto, vuelve a ese momento en la consulta. Nuestras fuentes señalan que tus preferencias a menudo difieren de las de tus clínicos, y los médicos suelen subestimar cuánto quieres saber.
Alicia
Así que el pensamiento final es para el oyente.
Beto
Dado todo lo que sabemos, que:
- los clínicos a menudo no preguntan qué quieres,
- rara vez discuten las incertidumbres, o,
- comprueban si realmente entiendes los riesgos y beneficios.
La pregunta es, ¿cómo puedes, como paciente comprometido, asegurarte de que tus elecciones estén realmente informadas? Estate preparado para impulsar esa conversación. Insiste en oír sobre las alternativas, los riesgos reales y los verdaderos beneficios, cada vez.
Entradas
